Eje problema # 3. Grupo 1.
Eje problema # 3. Grupo 1. Mis respuestas
Eje #3: Hemoterapia y uso racional de la sangre.
Grupo 01
Fecha 09/11/2017
Objetivo General:
Comprender el proceso de hemoterapia y las principales indicaciones para la
administración de esta.
Objetivos específicos:
Objetivos específicos:
• Describir de manera general como se preparan los principales componentes
sanguíneos.
• Conocer los criterios clínicos y de laboratorio para el uso terapéutico de la sangre y sus componentes.
• Relacionar las características de los hemocomponentes y su uso terapéutico.
Preguntas:
Sesión 1 (16/11/17)
• Conocer los criterios clínicos y de laboratorio para el uso terapéutico de la sangre y sus componentes.
• Relacionar las características de los hemocomponentes y su uso terapéutico.
Preguntas:
Sesión 1 (16/11/17)
Dimensión Biológica y competencias.
1. ¿Cómo se preparan los principales componentes sanguíneos?
1. ¿Cómo se preparan los principales componentes sanguíneos?
Luego de obtener la unidad de sangre, esta se deberá separar
por medios físicos (centrifugación) en sus componentes: Concentrado de
eritrocitos (paquete globular), concentrado de plaquetas y componentes plasmáticos
(plasma fresco congelado y crioprecipitado). Este procedimiento deberá realizarse
durante las primeras 6 horas de extraída la sangre1.
Sangre
total (ST)à Es
la unidad de sangre tal como es obtenida, con volumen de 500 mL aproximadamente
(430 mL de sangre + 70 mL de anticoagulante); conservada a temperatura de refrigeración
(2-6 ºC) y puede ser usada hasta 42 días de haber sido extraída. A partir de
esta unidad, se obtiene 1 unidad de cada componente sanguíneo.
Concentrado
de eritrocitos / Paquete globular (CE/PG) à
Concentrado obtenido al retirar la mayor parte del plasma de la ST, resultando
un volumen de 200-250 mL (presentando un mayor Hto que la ST, oscila 60-70%). Presenta
la misma capacidad transportadora del oxígeno que la ST pero en menor volumen y
presenta las mismas características de duración y conservación.
Luego de obtener la unidad de sangre, esta se deberá separar
por medios físicos (centrifugación) en sus componentes: Concentrado de
eritrocitos (paquete globular), concentrado de plaquetas y componentes plasmáticos
(plasma fresco congelado y crioprecipitado). Este procedimiento deberá realizarse
durante las primeras 6 horas de extraída la sangre1.
Sangre
total (ST)à Es
la unidad de sangre tal como es obtenida, con volumen de 500 mL aproximadamente
(430 mL de sangre + 70 mL de anticoagulante); conservada a temperatura de refrigeración
(2-6 ºC) y puede ser usada hasta 42 días de haber sido extraída. A partir de
esta unidad, se obtiene 1 unidad de cada componente sanguíneo.
Concentrado
de eritrocitos / Paquete globular (CE/PG) à
Concentrado obtenido al retirar la mayor parte del plasma de la ST, resultando
un volumen de 200-250 mL (presentando un mayor Hto que la ST, oscila 60-70%). Presenta
la misma capacidad transportadora del oxígeno que la ST pero en menor volumen y
presenta las mismas características de duración y conservación.
Plasma
fresco congelado (PFC) à Plasma extraído de la ST, el cual se
congela y se guarda a -18ºC (ideal a -30ºC); tiene un volumen de 200-250 mL y duración
máxima de 6 meses (hasta 1 año si está a -30ºC). Este hemocomponente contiene
agua, CHO, grasa, minerales, proteínas, y en las ultimas, estarán todos los
factores de la coagulación (lábiles y estables), siempre y cuando se obtenga
dentro de las primeras 6 horas de extracción.
Crioprecipitado
(Crio) à Concentrado de proteínas de alto
peso molecular, obtenidas del PFC, precipitados por la descongelación y Re
suspensión. Contiene el factor I / fibrinógeno (150-300 mg/unidad), factor de
Von Willebrand / vWF; factor VIII (80-120 U/unidad); factor XIII (50-60 U/unidad)
y fibronectina. Usualmente este hemocomponente tiene un volumen de 15-20 mL. Presenta
las mismas características de conservación y duración que el PFC; pero se
resalta que de 1 unidad de ST se puede obtener1 unidad de PFC ó 1 unidad de
Crio, no ambos, porque el Crio sale del PFC y lo que queda de este último es un
plasma residual, sin utilidad clínica especifica.
Concentrados
de plaquetas (CP) à Es el hemocomponente resultante de
la extracción de la masa eritrocitaria de la ST, conteniendo la mayor parte del
plasma, así como de leucocitos. Contiene 5.5 x10^10 plaquetas en un volumen de
30-50 mL y es el único hemocomponente que se conserva a temperatura ambiente (20-25ºC3)
y en agitación constante; con duración máxima de 5 días.
Para el INS, el control de calidad debe presentar un porcentaje de
conformidad superior al 75%. Para cuando las unidades de ST, CE, CP y PFC
superan las 400 unidades/mes, se debe realizar control, por lo menos, al 1% de
las unidades; si el valor es <400 unidades/mes, el control se les realizara
a 4 unidades mensuales (1 por semana). En el caso del Crio, se le realiza según
el aporte (fibrinógeno o factor VIII)2.
Tabla No.1 Parámetros y valores de referencia2.
Los procedimientos para obtener los anteriores
hemocomponentes se obtuvieron de los POE’s propuestos por el Manual de Calidad
- Sistema de Gestión de la Calidad de PRONAHEBAS (Perú)4.
Preparación
del CE/PG.
Preparación
del PFC
Preparación
de CP desde un Plasma Rico en Plaquetas.
Preparación
de CP por aféresis. Con el separador Haemonetics MCS Plus5.
Preparación
de Crio.
Se adicionan diagramas de los procedimientos. Obtenidos
del Manual de procedimiento para la atención de donadores y fraccionamiento de
los hemocomponentes – Hospital Civil de Guadalajara6.
Fraccionamiento
de la sangre.
Crioprecipitado.
Para terminar, debemos tener en claro las variables, las cuales pueden afectar la calidad de los componentes obtenidos
desde la sangre total. En la siguiente tabla (obtenida del Manual Técnico AABB7)
podemos apreciar las diversas variables y sus comentarios adjuntos.
4 http://www.minsa.gob.pe/portada/especiales/2010/donasangre/Archivos/bases/RM
614-2004 gestion de la calidad.pdf
6 http://www.hcg.udg.mx/PAGs/Sec_Transparencia/PDFs_Transparencia/ADFH.pdf
7 Manual Técnico AABB (American Association of Blood
Banks) 17va edición.
Sesión 2 (23/11/17)
2. ¿Cuáles son los criterios clínicos y de laboratorio para el uso de la sangre y sus componentes?
Para la Guía de práctica clínica para el buen uso de
la sangre, sus componentes y derivados – Ministerio de Salud de El Salvador1,
hay una serie de factores que se deben considerar al momento de indicar una
transfusión, la cual es una terapia especifica instaurada en un receptor ante
una condición clínica y es vital para salvaguardarle la vida, pero, es de
considerar:
I.
Es una terapia transitoria.
La transfusión de un hemocomponente es solo una medida transitoria, la
deficiencia volverá a producirse si no se corrige la causa de la misma,
identificando y corrigiéndola (siempre que se pueda).
II.
Ser un tratamiento individualizado.
Se debe siempre considerar ciertos factores: edad, enfermedad de base,
sintomatología, etc. Se ha de tratar a los receptores y no a los resultados de
laboratorio. Estos nos indican si hay anemia, plaquetopenia o cualquier otra
anomalía, pero no determinan de por si un receptor deba o no ser transfundido.
III.
Seleccionar con que y a que dosis se
va a dar el tratamiento transfusional. Si al final la
decisión es transfundir, se ha de seleccionar el hemocomponente mas oportuno y
que presente menos riesgo para el receptor, considerando igualmente la dosis
mas adecuada para alcanzar el objetivo que lleva a transfundir.
Concentrado
de eritrocitos (CE) / Concentrado de Glóbulos Rojos / Paquete globular.
La finalidad de este hemocomponente es aumentar la
capacidad de transporte de oxigeno a los tejidos por la Hemoglobina (Hb). Su transfusión
está indicada para tratar el déficit en el transporte de oxígeno, por anemia
aguda o crónica; siempre y cuando no haya alternativa mas inocua o no se puede
esperar a que esta haga efecto.
a) Anemia
en adultos. Generalmente producida por hemorragias agudas
(intervención quirúrgica, traumatismos, hemorragia digestiva aguda, etc). Estas
pérdidas son de sangre total, por ello se debe corregir con diferentes
hemocomponentes. Se debe diferenciar el mantenimiento de la volemia del
mantenimiento del transporte de oxígeno:
-
La volemia es aproximadamente el 7% del
peso corporal total, debiendo mantener cerca del 100%, porque el margen de
seguridad es muy pequeño.
-
El margen de seguridad para transportar
oxigeno a los tejidos es mas amplio, con un gasto cardiaco de 5 L/min. Y una Hb
de 15 g/dL, la oferta de oxigeno es de unos 1000 mL/min, y de ellos se consumen
250 mL.
Aunque en la literatura
se encuentre que la cifra mínima segura de Hb aceptada es 7 g/dL. Para
receptores con buen estado general y estables con cifras encima de esta, es
necesario justificar la transfusión por la característica del receptor:
Aumentar gasto cardiaco, patología respiratoria, riesgo de isquemia miocárdica,
etc.
Tabla
1. Indicaciones de CE en adultos. (Tomado de Guía de práctica clínica para el
buen uso de la sangre, sus componentes y derivados – Ministerio de Salud de El
Salvador. Tabla D.1)
Para reposición de este
hemocomponente deber de ser escalonada. Este modelo puede servir como guía:
-
Reposición de la volemia con cristaloides
(Lactato de Ringer o solución salina normal al 0.9%) y coloides sintéticos
(dextranos, gelatinas y almidones)
-
Asegurar el transporte de oxigeno
manteniendo, en un sujeto previamente sano, la Hb > 7 g/dL, mientras
persiste la hemorragia.
-
En aquellos receptores que se les
dificultad adaptarse a la anemia (>65 años, enfermedad cardiovascular,
vascular periférica, diabetes o respiratoria) es mas seguro mantener la cifra
de Hb igual o superior a 8 g/dL.
-
En receptores con insuficiencia cardiaca o
coronaria (infarto de miocardio o insuficiencia ventricular izquierda), puede
ser necesario mantener una cifra de Hb > a 9-10 g/dL.
a) Anemia
post operatoria. En situaciones de estabilidad
hemodinámica (receptor normovolemico) y sin evidencias de sangrado, en adultos
jóvenes, es difícil justificar transfusiones de eritrocitos con niveles de Hb
superiores a 7-8 g/dL. Receptores con signos de enfermedad vascular cerebral o
coronaria, >65 años, etc., requieren generalmente niveles mas altos de Hb
(9-10 g/dL).
b) Anemia
en receptores pediátricos. Debe siempre hacerse
distinción según la edad.
Tabla
2. Anemia en receptores pediátricos: Niveles de hemoglobinamínimos requeridos
según edad y situación (Tomado de Guía de práctica clínica para el buen uso de
la sangre, sus componentes y derivados – Ministerio de Salud de El Salvador.
Tabla D.1.6)
Entre las contraindicaciones de transfundir el CE:
-
No usarse en anemias tratables con
productos específicos (Fe, eritropoyetina, etc), excepto en anemias
sintomáticas que requieran tratamiento inmediato.
-
Usarlo como expansores plasmáticos o de
manera profiláctica, o para mejorar el estado general del receptor, como
sustituto del tratamiento especifico de cada anemia.
Cada unidad de sangre completa o de CE contiene Hb suficiente para
elevar, promediamente, la Hb del receptor en 1 g/dL (1,4 g/dL en una mujer de
50 Kg. y 0,7 g/dL en un hombre de 90 Kg.) o en 3 puntos el porcentaje del hematocrito,
que, en los receptores adultos normovolémicos.
Tabla 3. CE: Características de conservación,
dosificación y transfusión. (Tomado de Guía de práctica clínica para el buen uso de
la sangre, sus componentes y derivados – Ministerio de Salud de El Salvador. Tabla
D.1.2)
En adultos se administrará la dosis mínima, necesaria para eliminar la
sintomatología, no errar en el concepto clásico: Una dosis = 2 unidades. En
muchas ocasiones un solo CE es suficiente para aliviar la sintomatología del
receptor y proseguir con el tratamiento etiológico. En receptores de edad
avanzada o con problemas cardiovasculares es aconsejable no transfundir más de
una unidad de manera sucesiva o incluso transfundir fracciones de ella.
Concentrado
de Plaquetas (CP)
Son elementos esenciales para la detención de las
hemorragias, circulando en sangre entre valores de 150-440 x109/L.
Existen 2 tipos de concentrado:
-
Concertados de plaquetas obtenidos de
donaciones de sangre total. Presentando una cantidad 5.5 x1010 plaquetas
en el plasma (50-60 mL, Concentrado Individual de Plaquetas). Se debe
homogenizar antes de transfundir, precisándose 1 Concentrado Individual de
Plaquetas por cada 10 Kg de peso del receptor.
-
Aféresis (Plaquetoféresis). CP obtenido de
un solo donante, debiendo contener mas de 2.5 x1011 plaquetas en un
volumen de plasma (250 mL).
Las trasfusiones de este hemocomponente se utiliza par
aprevenir o tratar hemorragias en receptores con defectos cualitativos y/o
cuantitativos de las plaquetas. Se tienen 2 tipos de transfusiones:
I. Transfusión
profiláctica. Su indicación se realiza según el recuento plaquetario y otros
datos clínicos del receptor. En principio estará indicada si el recuento es
<10 x109/L. cuando se asocian otros factores de riesgo
hemorrágico (infecciones graves, tratamiento anticoagulante), se suele
transfundir por < 20 x109/L.
II. Transfusión
terapéutica. Realizada cuando existe alteraciones cuantitativas y/o
cualitativas de las plaquetas y el receptor presenta hemorragias relacionada al
defecto plaquetario. Se recomiendo transfundir si hay presencia de hemorragia y
recuento <50 x109/L.
Tabla
4. CP: Transfusión en situación de trombocitopenia. (Tomado de Guía de práctica
clínica para el buen uso de la sangre, sus componentes y derivados – Ministerio
de Salud de El Salvador. Tabla D.2.1)
En general, la transfusión profiláctica de plaquetas se reserva para los
receptores que presentan un defecto en la producción medular de estos elementos
sanguíneos y muy raramente se necesita en las trombocitopenias secundarias a un
aumento de la destrucción (Ej. Púrpura trombocitopénica auto inmune). Estas transfusiones
están relativamente contraindicadas en: Receptores afectos de púrpura
trombocitopénica trombótica o de trombocitopenia inducida por la heparina, por
el riesgo potencial de contribuir a la aparición de fenómenos trombóticos.
Tabla 5. CP (Aféresis): Características de
conservación, dosificación y transfusión. (Tomado de Guía de práctica clínica para el
buen uso de la sangre, sus componentes y derivados – Ministerio de Salud de El
Salvador. Tabla D.2.2)
Tabla
6. Indicaciones para transfusión de CP (Tomado del Manual de Uso de Componentes
Sanguíneos – Comisión de Transfusión y Hemoterapia2)
Plasma
Fresco Congelado (PFC)
Es fundamental para obtener derivados plasmáticos:
Concentrados de factores de la coagulación, albumina, Ig, etc.
Las indicaciones para su uso son muy limitadas y
perfectamente establecidas. Siempre que sea posible, se deberán utilizar
alternativas que no conlleven riesgo de transmitir infecciones. El PFC esta
indicado en: Receptores con hemorragia activa o receptores que deban ser
sometidos a intervenciones quirúrgicas con déficit de múltiples factores de
coagulación (hemorragias graves, exanguienotransfusión, etc), receptores con
déficit congénitos para los que no existe concentrado purificado e inactivado
disponible (principalmente el factor V) y en receptores con purpura trombótica
trombocitopénica (PTT) y síndrome hemolítico urémico.
Pero no se puede indicar en:
-
Todas aquellas que puedan resolverse con
terapéuticas alternativas o coadyuvantes (antifibrinolíticos, DDAVP, concentrados específicos...)
-
Como expansor de volumen o para recuperación o mantenimiento
de presión oncótica y/o arterial.
-
Como parte integrante de esquemas de reposición predeterminados
(por ejemplo: una unidad de PFC por cada dos o tres de CH)
-
Prevención de hemorragia intraventricular del recién
nacido prematuro
-
Como aporte de inmunoglobulinas
-
Uso profiláctico en receptores diagnosticados de hepatopatía
crónica con alteración de las pruebas de coagulación, que van a ser sometidos a
procedimientos invasivos menores.
-
En receptores con hepatopatía crónica e insuficiencia
hepatocelular avanzada en fase terminal.
-
El PFC no debe utilizarse como
aporte nutricional o para la corrección de hipoproteinemia, ni en alimentación parenteral
prolongada o inespecíficamente en el receptor séptico. Tampoco debe utilizarse
como aporte de componentes del complemento, ni como aporte de factores de coagulación
en el recambio plasmático, excepto lo aclarado anteriormente.
-
Corrección del efecto
anticoagulante de la heparina.
-
Reposición del volumen en las
sangrías del recién nacido con policitemia.
-
Ajuste del hematocrito de los concentrados de glóbulos
rojos que van a ser transfundidos a los recién nacidos.
Tabla 7. PFC: Características de conservación, dosificación
y transfusión. (Tomado
de Guía de práctica clínica para el buen uso de la sangre, sus componentes y
derivados – Ministerio de Salud de El Salvador. Tabla D.4.1)
Tabla
8. Indicaciones para transfundir PFC (Tomado del Manual de Uso de Componentes Sanguíneos
– Comisión de Transfusión y Hemoterapia2)
Crioprecipitado
(Crio).
Este puede ser indicado en:
-
Tratamiento de deficiencias congénitas y adquiridas
de los factores que contiene (VIII, XIII, vWf, fibrinógeno, fibronectina),
siempre y cuando no se disponga de concentrado del factor deficitario
inactivado viralmente.
-
En la práctica clínica la indicación más
frecuente es la hipofibrinogenemia en transfusión
masiva. Y menos frecuente es
su uso en desfibrinogenemias congénitas o adquiridas3.
-
Enfermedad de Von Willebrand, en ausencia
de concentrado liofilizado del factor VIII rico
en vWf y que no responde a Desmopresina
o su uso está contraindicado3.
-
Hemofilia A, en ausencia de concentrado
liofilizado del factor VIII3.
-
Profilaxis quirúrgica y manejo de hemorragia
en pacientes urémicos3.
Tabla
9. Crio: Características de conservación, dosificación
y transfusión. (Tomado de Guía de práctica clínica para el
buen uso de la sangre, sus componentes y derivados – Ministerio de Salud de El
Salvador. Tabla D.5.1)
3. ¿Cómo se realiza el proceso de transfusión sanguínea?
En el inicio de la transfusión de la primera unidad de
distintos hemoderivados, será responsabilidad del personal del servicio transfusional,
previa comprobación y confrontación de la identidad del paciente.
Secuencia de todo acto transfusional:
I. Identificar
activa e inequívocamente al receptor. Solicitando nombres
y apellidos. Cuando no sea posible, constatar que la gente se información sea
correcta (familia, historia clínica, personal de enfermería, etc) comprobando
con la etiqueta del hemocomponente referida al paciente.
II. Comprobar
el componente sanguíneo. Observar el aspecto (no
agregados o hemolisis en CE, en el caso del PFC que este descongelado), la
integridad y caducidad del producto a transfundir.
III. Verificar
que el componente sanguíneo indicado va a ser administrado al receptor correcto.
Revisar y comprobar que el receptor y el etiquetado del producto coinciden y
son correctos con métodos diversos.
IV. En
el caso de transfusión de CE, la comprobación del grupo ABO y Rh.
V. Una
ves iniciada la transfusión, controlar al paciente
durante unos minutos para verificar que no presenta ninguna reacción. Importante
conocer la tensión arterial, pulso y temperatura antes de administrar cualquier
hemocomponente.
VI. Una
vez finalizada la transfusión, confirmar en la historia
clínica el término de la transfusión.
La velocidad de transfusión en el inicio debe ser
lenta (2 mL/min) solo cuando se haya comprobado que la transfusión no provoca
reacciones se puede pasar a los flujos correspondientes.
Tabla
10. Velocidad de transfusión según hemocomponente. (Tomado del Protocolo de Transfusión
del HGUCR5)
2. https://elenfermerodelpendiente.files.wordpress.com/2015/10/manual20de20hemoderivados1.pdf
5. http://www.hgucr.es/wp-content/uploads/2011/05/Protocolo-de-Transfusi%C3%B3n-2011.pdf
Sesión 3 (30/11/17)
Dimensión Biológica
4. ¿Cuáles son los efectos adversos asociados a la transfusión y como se investigan?
Dimensión Psicológico conductual y Biológica
5. ¿Cuáles son las alternativas terapéuticas a las transfusiones sanguíneas?
6. ¿Cuáles son las técnicas usadas para el ahorro de la sangre?
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