Factor Rh (Rhesus)
Factor
Rh
En 1943, Fisher y Race propusieron la existencia de 3
loci o genes separados, pero estrechamente ligados en haplotipos en el mismo
cromosoma y heredados en grupos de 3. El haplotipo más hereda es CDe y cde,
para Rh + y Rh-, respectivamente.
1951, Wiener propuso la existencia de un solo gen, con
alelos que resultan en varios antígenos del Rh.
1986, Tippet emitió la teoría sobre la existencia de 2
genes relacionados: RHD y RHCE. Para 1990, Colin y colaboradores secuenciaron
los 2 genes anteriores, explicando el polimorfismo Rh+ / Rh-.
La letra R se refiere a la presencia de RhD, Ro, R1,
R2 y ocasionalmente, Rz. La presencia de la letra r siempre refiere ausencia de
RhD. El numero 1 o la marca ’ se refiere a la
presencia de C. El numero 2 o la marca ’’, refiere a la
presencia de E.
Para los sujetos Rh+ será: CCDEE, CCDEe, CCDee, CcDEE,
CcDEe, CcDcc, ccDEE, ccDEe y ccDee. Para los Rh-: CCdEE, CCdEe, CCdee, CcdEE,
CcdEe, Ccdee, ccdEE, ccdEe y ccdee.
Las reglas elementales para
establecer el genotipo a partir del fenotipo son determinar inicialmente los
cinco antígenos posibles (C, c, D, E, e) y establecer si el fenotipo es Rh
positivo o negativo. Si es Rh negativo, se acepta que es homocigoto para dd. En
ausencia de C, se anota c en cada cromosoma (c/c), si es CC se coloca C en cada
cromosoma (C/C) y si tiene C y c, se coloca C en el primero cromosoma y c en el
segundo (C/c). Se inscribe la D en el mismo cromosoma donde está C, por ejemplo,
para heterocigoto Cc: CD/cd. Se determina la presencia o ausencia de E; ante ee
se coloca una en cada cromosoma (e/e); EE se coloca una en cada cromosoma
(E/E); Ee, se anota E en el primero cromosoma y e en el segundo. Se ubica la E
en el mismo cromosoma donde está D, a menos que ya exista una C, se coloca e,
en el otro cromosoma. El fenotipo CDe es más común que cDE y DCE. ara describir
a los genes se emplean letras mayúsculas (RHD, RHCE). Para describir a las
proteínas se emplean letras minúsculas (RhD, RhCE, RhAg). No existe el antígeno
d, la antítesis del D. Así, la letra d significa la ausencia de D y se emplea
para definir al fenotipo Rh negativo.
Las proteínas del RhD y RhCE.
Las proteínas del Rh se expresan exclusivamente en la superficie del
eritrocito en vertebrados superiores y son un tetrámero con dos moléculas de RhAG
y dos de Rh (CE o D). La proteína RhD expresa el antígeno D, mientras que la
proteína RhCE expresa tanto a los antígenos C o c (que involucran la segunda
asa extracelular), junto con los antígenos E y e (que involucran la cuarta asa extracelular)
de la misma proteína.
Los antígenos de la familia Rh aparecen en las etapas tempranas de la
diferenciación eritropoyética. El anti-D se une aproximadamente a 3 % de las
BFU-E, a 68 % de las CFU-E y a todos los eritrocitos maduros. Los antígenos del
Rh se expresan a partir de la sexta semana de vida intrauterina. La función de
las proteínas del Rh en el humano aún se desconoce, sin embargo, se sabe que
tienen 20 % de homología con los transportadores de amonio (Amt) presentes en
levaduras, bacterias y algunas plantas.
El Rh se encuentra relacionado
con otras enfermedades, la enfermedad por Rhnull presenta
estomatocitosis, esferocitosis, aumento de la fragilidad globular y anemia hemolítica
moderada. Los pacientes con leucemia mieloide crónica, metaplasia mieloide,
policitemia vera o mielofibrosis, ocasionalmente presentan doble población de
eritrocitos con diferente Rh, en algunos casos asociados con aberraciones cromosómicas.
Los Ac y la enfermedad.
Los aloanticuerpos que reconocen
a los antígenos Rh usualmente son isotipo IgG y se identifican mediante la
prueba indirecta de la antiglobulina (Coombs), o por otros potenciadores con
alto contenido de proteínas (albúmina) o baja fuerza iónica (LISS), enzimas
proteolíticas (ficina) o polietilenglicol (PEG). Además, presentan efecto de
dosis, es decir, reaccionan con mayor intensidad con células homocigotas que
heterocigotas. Estos anticuerpos son causantes de la reacción hemolítica en los
eritrocitos fetales en la enfermedad hemolítica del recién nacido. En las
personas con el fenotipo Rhnulo (-D-) producen un anticuerpo
particular: anti-Rh29 o anti-Rh total, anti-Rh17 (anti-RhCcEe), anti-D, anti-C;
o bien, una mezcla de anticuerpos. El anti-E es el segundo en frecuencia, pues
aproximadamente 30 % de la población muestra el antígeno E. El anti-e frecuentemente
es un autoanticuerpo, pues 98 % de la población lo posee. El anti-C y el anti-c
son menos comunes pues su frecuencia poblacional es mucho más elevada.
Los autoanticuerpos anti-Rh
usualmente reaccionan a 37 °C y están presentes en cerca de 80 % de los pacientes
con anemia hemolítica autoinmune. Frecuentemente tienen especificidad anti-Rh y
pueden no reaccionar con eritrocitos con Rhnulo. Estos
autoanticuerpos reaccionan contra los eritrocitos del paciente y los
transfundidos.
La enfermedad hemolítica del recién nacido es causada por el paso
transplacentario de anticuerpos IgG que se unen a los eritrocitos fetales. El
anticuerpo más prevalente sigue siendo el anti-D, en cerca de la mitad de los
casos de enfermedad hemolítica del recién nacido, aunque seguido muy de cerca
por anti-Kell, anti-c, anti-E y anti-C, anti-Fya y anti-Dia.
http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2005/ims051b.pdf
Cualidades de Rh en los GR.
La
cualidad de Rhesus se determina por varios Ag (Ag parciales: C, c, D, d, E, e)
localizados en diversas regiones de la superficie eritrocitaria. Entre los Ag
anteriores, el D es el de mayor actividad antigénica, por eso las personas que
posean este Ag se clasifican, simplificadamente, como Rh+, y las que no lo
posean como Rh-. Sin embargo, solo se debe asignar como Rh- cuando se tenga la
formula ccddee. Las fórmulas que se codifiquen con mayúsculas, pero sin la D (ej:
Ccddee, ccddEe o CcddEe), se clasifican con la denominación de “Rh+ como
donante o Rh- como receptor”.
Ac Rh.
Diferencia importante en entre el grupo Rh y el ABO consiste en que los
Ac de ABO existen siempre cuando han transcurrido los primeros meses de vida,
por el contrario, las aglutininas del Rh no pueden formarse antes de que haya
habido un contacto de la persona Rh- con GR Rh+ (sensibilización). Entonces,
las reacciones Ag-Ac entre Ac Rh (IgG) y GR Rh+, solo tendrán lugar con motivo
de un segundo contacto.
Antígenos del sistema Rh.
Aunque
se han descrito más de 40 especificidades antigénicas vinculadas con el sistema
Rh, los antígenos que destacan por
su apreciable significación son cinco: D, C, E, c y e. Estos antígenos y sus correspondientes
anticuerpos son responsables de más del 99% de los problemas transfusionales y
clínicos relacionados con el sistema Rh.
En
la práctica transfusional suele dividirse
a la población en Rh-positiva (D-positiva, 85% de los individuos) y Rh-negativa
(D-negativa, 15% de los casos). s individuos) y Rh-negativa (D-negativa, 15% de
los casos). Las
frecuencias fenotípicas (en porcentaje) de los restantes antígenos son las siguientes: C,
70; E, 30; c, 80; e, 98. Aunque el
poder inmunogénico de estos cuatro antígenos es significativamente menor que el
del antígeno D, todas las especificidades han sido incriminadas en casos de
EHRN y de reacciones transfusionales. Tras el antígeno D, le siguen en
capacidad inmunógena,
por orden decreciente, el c, el E, el e y el C.
Genética del
sistema Rh.
Los antígenos del sistema
Rh se transmiten hereditariamente con carácter
autosómico codominante mediante dos genes homólogos que asientan en el brazo
corto del cromosoma 1: RHD y RHCE. Cada antígeno
consiste en un mosaico de epítopos, que son reconocidos por diferentes
anticuerpos.
El gen RHD determina
la presencia del antígeno D en los hematíes, una
proteína ampliamente extendida en la membrana celular. Los individuos
D-positivos pueden poseer una dotación doble o simple de este gen en sus
cromosomas (homocigotos
o heterocigotos). En la mayor parte de los individuos D-negativos de raza
blanca falta completamente el gen RHD, de manera que no
poseen material genético alguno en el locus correspondiente
En el locus adyacente
al del gen RHD, los distintos alelos del
gen RHCE
(RHCe, RHCE, RhcE y Rhce) determinan la
producción de los antígenos C, E, c y E. Estos alelos codifican la
expresión de los
antígenos C/c y E/e en un solo polipéptido.
Los hematíes expresan
otra proteína vinculada con el sistema Rh, denominada RhAG (Rh-associated glycoprotein), cuya producción está
determinada por un gen homólogo (RHAG) que asienta en el
cromosoma 6. Se ha demostrado que esta glucoproteína no es polimórfica y
no posee expresión antigénica alguna, pero es muy importante para la inserción
de las proteínas correspondientes a los antígenos del sistema Rh en la
membrana eritrocitaria, de forma que cualquier mutación del gen RHAG puede afectar la
expresión de los
antígenos del sistema Rh.
Antígeno D
débil (DU).
En ocasiones, la
presencia del antígeno D en los hematíes sólo puede ser
demostrada mediante el empleo de procedimientos que incrementen la sensibilidad
de la técnica aplicada a su determinación (incubación prolongada, empleo de
medios
enzimáticos, prueba de antiglobulina indirecta). Estas expresiones
débiles poseen todas las características del antígeno D normal, pero
cuantitativamente reducidas. Para evitar equívocos, el término Du con
que se las denominaba tradicionalmente (que podía sugerir la idea de un
antígeno cualitativamente diferente de D) ha sido prácticamente abandonado en
los últimos años. Los hematíes con expresiones débiles de D se clasifican
actualmente como D-positivos, y se considera más apropiado denominar «D débil»
a estas formas atenuadas del antígeno. Por otra parte, la avidez de los
reactivos anti-D
(especialmente los de tipo lgM) ha ido aumentando en estos últimos años
como consecuencia de una cuidadosa selección de anticuerpos monoclonales, lo
que ha reducido extraordinariamente
el número de casos que actualmente se clasifican como D-débiles.
El mecanismo por el cual
se producen las formas atenuadas del antígeno D no resulta claro pero,
presumiblemente, éstas son consecuencia de mutaciones del
gen RHD
que
comprometen la
eficiencia de la expresión de la proteína RhD, o de cambios moleculares del gen
RHAG
que
afectarían la inserción del antígeno en la membrana eritrocitaria.
Expresiones
débiles de antígeno RhD. Importancia para la transfusión sanguínea.
Los donantes de sangre
con expresiones débiles de D deben ser considerados
siempre como D-positivos puesto que, aunque sus hematíes son menos inmunógenos
que los que posee un
antígeno D normal, pueden provocar una aloinmunización en receptores
D-negativos. También se han observado reacciones hemolíticas después de
transfundir hematíes de fenotipo D-débil a receptores con anti-D.
La mayoría de los
receptores con expresiones débiles de D pueden recibir
sangre D-positiva sin riesgo de aloinmunización. No obstante, si la expresión
débil del antígeno refleja la falta de uno o más epítopos del antígeno
D, existe la posibilidad de que la transfusión de hematíes D-positivos provoque
una
aloinmunización anti-D. Aunque este riesgo es muy pequeño, la
actitud más prudente es que estos receptores sean considerados
siempre como Rh-negativos.
http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2005/ims051b.pdf
Sans, Hematología Clínica (5 ed), paginas 814-815.
https://books.google.com.co/books?id=5HNSGRm0aWMC&pg=PA172&dq=sistema+rhesus&hl=es&sa=X&ved=0ahU
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